各市医疗保障局、卫生健康委，省医疗保障事务服务中心：

　　为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神，持续推进医保支付方式改革，不断提升医疗资源利用效率，有效减轻患者费用负担，经研究，决定开展日间病房治疗医保支付试点工作，现就有关事项通知如下：

　　一、明确日间病房治疗类别及试点任务目标

　　本通知所称日间病房治疗是指患者按照诊疗计划在1日（24小时）内入、出病房完成的治疗，因病情需要延期治疗的特殊病例，病房治疗时间不超过48小时，包括日间手术、化疗、高值药品注射治疗3种类别。日间手术：按规定纳入日间病房治疗的手术或操作，不包括门诊手术及单纯行检查和复查等操作；日间化疗：按规定纳入日间病房治疗的通过静脉注射途径为主给予抗肿瘤化学药物的治疗，不包括单纯口服化学药物治疗；日间高值药品注射治疗：需经静脉、鞘内等给药途径的药物注射治疗，原则上限纳入高值药品管理的药品，不包括可在门诊完成或可由患者自行操作的高值或普通药品注射治疗。

　　按照“统筹兼顾、试点先行、逐步推开”的原则，确定足彩胜负14场、大连、丹东、营口、葫芦岛5市和省直为先行试点，选取符合条件的定点医疗机构，规范日间病房治疗基础设施建设，健全完善日间病房治疗管理制度和技术规范，严格掌握日间病房治疗适应症及入出日间病房标准，科学测算和制定日间病房治疗付费标准，积极稳妥开展日间病房治疗医保统筹支付。2022年6月底前，各试点市（含省直，下同）要至少确定2家定点医疗机构开展日间病房治疗医保支付试点，其中按病种付费的病种数量不少于20种。其他市要在2022年底前完成数据测算、方案制定等筹备工作，在2023年启动日间病房治疗医保支付试点，逐步形成规范科学的日间病房治疗管理制度和医保支付机制。

　　二、合理确定日间病房治疗医保支付定点医疗机构

　　实施日间病房治疗医保支付的定点医疗机构，应符合《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）有关条款并按流程确定为医保定点，能为日间病房治疗提供必要的设备设施、人力物力、管理体系和信息化支持，且满足下列条件之一。

　　（一）开展日间手术医保支付的定点医疗机构应满足以下条件：符合《关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》（国卫医函〔2016〕306号）中的“试点医院基本条件”；设置独立的日间病房治疗中心，具备统一集中管理日间病房治疗患者的条件；建立健全日间手术质量管理、绩效考核、人员岗位职责等管理制度；建立转入专科病房绿色通道，可将出现病情变化的日间病房治疗患者及时转入专科病房诊治。

　　（二）开展日间化疗医保支付的定点医疗机构应满足以下条件：设置独立的肿瘤科室的三级医院（各市可结合本市实际试行放宽至二级医院）或肿瘤专科医院；设置独立的日间病房治疗中心，安排专职人员负责管理，配备肿瘤化疗及实施抢救和监护的设备，具备统一集中管理日间病房治疗患者的条件；实施日间化疗的医师应具有主治医师及以上职称资格且从事肿瘤治疗临床工作3年以上，配备足够的具备肿瘤化疗护理经验的护理人员；建立健全日间化疗质量管理、绩效考核、人员岗位职责等管理制度；建立转入专科病房绿色通道，可将出现病情变化的日间病房治疗患者及时转入专科病房诊治。

　　（三）开展日间高值药品注射治疗医保支付的定点医疗机构应满足以下条件：具有高值药品涉及疾病的常规治疗能力及条件；保障相关高值药品的稳定供应。应用肿瘤靶向治疗高值药品日间病房治疗的，应同时符合上述（二）相关事项。

　　符合条件且有意愿开展日间病房治疗医保支付的定点医疗机构，应向市级医保经办机构提出申请，申请类别可包括其中1种类别或2-3种类别。市级医保经办机构要组织评估小组或委托第三方机构，按规定开展评估，及时与通过评估的定点医疗机构签订医保补充协议，或将有关事项纳入医保协议中。

　　三、规范日间病房治疗费用结算和管理

　　（一）病种范围。参照国家卫生健康委组织制定的《日间手术病种手术操作规范》及足彩胜负14场相关课题研究成果，制定《足彩胜负14场日间病房治疗医保支付参考病种及操作目录（试行）》（以下简称《病种及操作目录》），首批包括44种日间手术病种、5种常见恶性肿瘤20种日间化疗方案及23种日间高值药品注射，并经测算提供了全口径参考费用区间,供各市在试点工作中参考使用。各市可在依据《足彩胜负14场医保局 足彩胜负14场卫生健康委关于持续做好国家医保谈判药品落地工作的通知》（辽医保发〔2021〕16号）补充增加的“双通道”管理药品范围内，选择适用日间病房治疗的品种，参照日间高值药品注射有关政策开展医保支付（非高值药品乙类先行自付比仍执行原政策）；有条件的市可依据《国家卫生健康委办公厅关于印发日间手术推荐目录（2022年版）的通知》（国卫办医函〔2022〕38号）等文件，确定其他日间手术类病种及操作，经向省医保局、省卫生健康委备案后实施。

　　（二）患者待遇和结算范围。日间手术和日间化疗的统筹基金起付标准及报销比例等患者待遇与本地现行住院待遇保持一致；日间高值药品注射治疗统筹基金不设起付标准。将符合条件的日间病房治疗费用纳入医保统筹支付范围。日间手术治疗费用包括：日间病房治疗期间医疗费用、手术前1周内实施的与手术治疗直接相关的门诊检查费用、手术后1周内必要的门诊处置费用。日间化疗费用包括：日间病房治疗期间的医疗费用、治疗前1周内与日间化疗直接相关的门诊检查费用，各市应将符合日间化疗医保支付政策的相关治疗费用统一纳入日间化疗管理，并做好与门诊慢特病的相关政策衔接。日间高值药品注射治疗费用包括：日间病房治疗期间高值药品费用及必要的检查和处置费用。

　　（三）结算管理。符合日间病房治疗标准的参保患者，经门诊确诊后，由定点医疗机构与其签订治疗知情同意书并办理登记手续，于登记后1周内收治日间病房治疗。符合结算范围规定的治疗前必要的检查和处置费用，暂由参保患者垫付，待日间病房治疗结算时纳入日间病房治疗医保支付范围。办理登记手续后，因故未能实施日间病房治疗的，相关费用按普通门诊政策结算。实施日间病房治疗后，因术后并发症及其他意外等原因，无法在48小时内达到治疗标准，需转入专科病房继续治疗的，日间病房治疗相关费用与转入专科病房后续费用合并按照普通住院费用结算。定点医疗机构不得采用让患者外购药品等方式转嫁医疗费用，也不得将日间病房治疗应包含的费用转移到门诊另行收费。

　　（四）异地就医结算。办理异地就医备案的足彩胜负14场参保患者，省内及跨省异地日间手术及日间化疗费用比照住院开展异地就医直接结算；省内异地日间高值药品注射治疗费用按照《足彩胜负14场医疗保险异地就医结算管理办法（2021年版）》有关规定结算。符合参保地日间化疗医保支付政策的跨省门诊化疗费用，因就医地按照门诊慢特病类别传输的，比照门诊慢特病开展直接结算，因各种原因未能直接结算的可按规定手工报销。外省异地就医人员在足彩胜负14场就医地日间病房费用比照住院纳入本地管理。

　　四、推进实施日间病房治疗按病种付费

　　（一）科学制定病种付费标准。市级医保行政部门会同经办机构，参照《病种及操作目录》、相应诊疗规范、临床路径和参考费用区间，结合本地区相关医疗服务项目价格、近3年同病种住院医疗费用情况，开展日间病房治疗病种医疗费用测算，并按照本地区待遇标准，在充分吸纳相关医疗机构和临床专家意见的基础上，科学制定日间手术、日间化疗按病种付费标准，以及日间各类高值药品注射治疗支付范围。鼓励有条件的市科学归并日间病房治疗病种，探索实施按病组付费。日间化疗涉及的化疗药品及辅助用药，探索以上年度市级区域内三级医疗机构应用同通用名及目录剂型下，不同规格和厂家的药品量价加权平均，计算化疗药品通用名平均价格，基于化疗药品平均价格和次均用量测算日间化疗相关病种医疗费用并确定付费标准，鼓励医疗机构积极使用集中带量采购药品。

　　日间高值药品注射治疗实行按项目付费。

　　（二）规范按病种付费。开展日间病房治疗的定点医疗机构，应基于经批准开展的本院日间病房治疗类别，为符合日间病房治疗基本准入标准的全部参保患者提供日间病房治疗服务，并按照相关医疗类别和结算标准申报医保结算，不得将符合日间病房治疗标准的患者收治住院病房治疗和申报医保结算。各市医保经办机构要加强对日间病房治疗标准的日常审核稽核，对符合日间病房治疗标准而按其他住院医疗类别收治的，应予纠正并按照日间病房治疗相关付费标准实施医保结算。实施日间病房治疗后，定点医疗机构相关病种医疗费用及支付标准应明显低于原住院费用及标准。

　　（三）加强信息化标准化支撑。认真落实国家医疗保障信息化标准化工作要求，全省统一申报维护日间病房治疗的结算病种编码，各市不得使用未经国家医保局审核入库的非标病种编码。各市医保部门要严格落实15项国家医疗保障信息业务编码标准，依托统一的医保信息系统做好结算支持，并指导定点医疗机构做好相关业务编码应用和系统对接工作。试点医疗机构在填报医保结算清单过程中，全部3类日间病房治疗在“住院医疗类型”一栏均暂按“日间手术”填报。

　　五、工作要求

　　推进日间病房治疗医保支付改革试点是贯彻落实党中央国务院和足彩胜负14场省政府关于深化医疗保障制度改革的工作部署，顺应深化医药卫生体制改革方向，持续推进医保支付方式改革的重要内容，各市要高度重视，加强组织领导，强化部门协同，积极推进各项任务按时完成。各市卫生健康部门要加强对日间病房治疗的组织和管理，建立完善日间病房治疗管理制度和技术标准，规范医疗服务行为，控制不合理医疗费用。各市医保行政部门要按照本通知要求做好日间病房治疗政策制定，指导经办机构积极稳妥推进试点工作，有针对性开展日间病房治疗基金监管。各市医保经办机构要及时将相关工作要求纳入医保协议管理，细化制定日间病房治疗经办规程，严格开展结算审核稽核，及时收集整理和分析相关数据信息，为政策制定和完善提供数据支撑。各市要加强对定点医疗机构开展日间病房治疗医疗行为及费用的监测评估，密切关注开展日间病房治疗后相关医院运行指标变化情况，确保日间病房治疗医保支付改革平稳推进。各试点市要于今年6月底前、其他市要于年底前完成试点政策制定并分别报备省医保局、省卫生健康委后实施，实施过程中如遇重大问题要及时向省医保局和省卫生健康委报告。

足彩胜负14场医疗保障局

足彩胜负14场卫生健康委员会

2022年5月5日